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Modello della domanda

ALLEGATO

Modello della domanda 
(scaricabile nei seguenti formati di file)


Fac-simile della domanda 
(da compilarsi in carta libera)

 

Scuola di Alta Formazione e di Studio
Opificio delle Pietre Dure
Via degli Alfani, 78

50121 FIRENZE

 

Il/La sottoscritt ........................................................................... (cognome e nome) nat .. a................................................................. (comune e provincia o Stato estero) il .............................. (data) e residente in ...................................... (comune di residenza) ........ (provincia), via ............................................................................. n° ...... codice fiscale ........................................................ tel................... celI ................. e-mail ...............................................................

chiede di essere ammess ... a partecipare al concorso per esami per l'ammissione al corso quinquennale della  Scuola di Alta Formazione e di Studio dell'Opificio delle Pietre Dure di Firenze a.a. 2011-2012 facendo  presente che intende concorrere per il seguente PFP ............. (indicare un solo fra quelli elencati all'art.l del presente bando).

Dichiara, sotto la propria responsabilità:

1) di essere cittadin ... (nazionalità) ..............................................................

2) di non avere riportato condanne penali e di non avere carichi penali pendenti; (in caso contrario specificare gli estremi delle relative sentenze, nonché i procedimenti penali eventualmente pendenti)

3) di avere conseguito il diploma quinquennale (o quadriennale più anno integrativo) di istruzione secondaria superiore (o titolo equipollente per candidati non italiani) ..................................................................... in data................... presso l'Istituto (denominazione della scuola................................................ in ........................... (luogo della scuola)  ..................................... con il seguente punteggio o giudizio .......................................................... (voto o valutazione);

(spazio riservato ai soli candidati non ancora in possesso del titolo di studio) di frequentare il ........ .anno di corso della scuola secondaria superiore presso l'Istituto (denominazione e luogo della  Scuola)....................................................................................................  4) di possedere l'idoneità fisica alle attività che il prescelto Percorso Formativo Professionalizzante comporta;

per i portatori di handicap specificare l'ausilio occorrente .......................................... ...............................................................................................................

5) di autorizzare, ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, l'Opificio delle Pietre Dure al trattamento, ai fini concorsuali, i dati fomiti;

Di voler ricevere le comunicazioni da parte di codesto Istituto al seguente

indirizzo:........................................................................................................

Il/La sottoscritt ... si impegna a far conoscere le future ed eventuali variazioni dell'indirizzo

sopra riportato e a comunicare le eventuali variazioni dei numeri telefonici, nonché dell'indirizzo e- mail.

Allegati:

a) eventuali idoneità conseguite in precedenti concorsi di ammissione presso le scuole dell'Opificio delle Pietre Dure; dell'Istituto Superiore Centrale per il Restauro; della Scuola di Restauro del Mosaico di Ravenna; della Scuola di Alta Formazione e Studio de "La Venaria Reale";

b) (per i soli candidati non ancora in possesso del titolo di studio) certificato di frequenza rilasciato dal proprio Istituto.

Data .....................................

Firma ............................................